sábado, 20 de agosto de 2011

ano y recto


Ano y Recto

Examen de Ano y Recto


El recto es el último tramo del tubo digestivo, situado inmediatamente después del colon sigmoide. El recto recibe los materiales de desecho que quedan después de todo el proceso de la digestión de los alimentos, constituyendo las heces. El recto es la parte final del intestino grueso y tiene una longitud de 15 cm, y de aquí las heces fecales salen del cuerpo a través del ano.



fuente la img: http://t1.gstatic.com

Este examen se realiza siguiendo las mismas condiciones anteriores del examen de los genitales.
 
Inspección:
*Restos de Heces
*Excoriaciones y Laceraciones 
*Plieges 
*Verrugas 
*Apéndices Hemorroidales 
*Fístulas
Palpación:
*Zona Pilonidal
*Fosas Isquiorrectales
*Edema y Dolor.

Tacto Rectal:
Es un examen de la parte inferior del recto. El médico utiliza un dedo lubricado y enguantado para revisar si hay anomalías.
Palpamos:
*Superficie
*Consistencia
En el hombre:*Vesicula Seminal
*Hipertrofia Prostática
*Carcinoma Prostático.

Posiciones:
*
Decúbito
*Litotomía
*En Cuclillas.


Anomalias:
Ano Imperforado:
Es un defecto congénito en el cual hay ausencia u obstrucción del orificio anal.
Presenta:
*Orificio anal muy cerca de la abertura vaginal en las mujeres
*Ausencia o ubicación equivocada del orificio anal
*No hay paso de la primera deposición entre las 24 a 48 horas después del nacimiento
*Las deposiciones salen a través de la vagina, la base del pene o el escroto, o la uretra
*Área abdominal hinchada
Criptitis:
Inflamación de las criptas de Morgagni.

Drisciminación:
Capacidad de Reconocer los 3 estados al momento de la salida, es decir Las Heces, Los Flatos y Diarrea.Hemorroides: 
Son Vasos Sanguineos dilatados y protuberantes dentro y entorno al ano, en la parte baja del recto.

Hemorroides Externas:
 Se ocasionan cerca del borde del conducto anal y se hallan cubiertas de una piel muy sensible. 

Si se desarrolla un coagulo de sangre en una de ellas se ocasiona una dolora hinchazón p Trombo, al tacto del dedo la hemorroide externa es un bulto duro y sensible.

Hemorroides Externas Trombosadas:
Una hemorroide externa trombosada es una hemorroide que se origina de la piel externa y que ha desarrollado un coagulo en su interior. Este coagulo de sangre bloquea el flujo libre de sangre de la hemorroide y tejidos alrededor. Las hemorroides se desarrollan de venas, asi que esto no es tan malo como podría ser.

Causas:
*Disminución en el Flujo Sanguíneo.
*Hipercuagubilidad
*Extasis
 
Hemorroides Internas Sagrantes:
Las hemorroides internas sangrantes ocurren, porque por lo menos una de las hemorroides internas se raspó, ya sea por limpiarse con papel higienico o por el paso de una defecacion dura (Fecaloma) con sangre a veces apareciendo en el papel higienico o junto con las heces.

Lesiones:
*Prurito Anal:
Irritación de la región perianal, con deseo de rascado.

Fisura Anal:
Es una pequeña grieta o ruptura en el tejido delgado y húmedo que recubre la parte inferior del recto.
Las fisuras anales también son más comunes en las mujeres después del parto y en personas con la Enfermedad de Crohn.

Presenta:
*Deposiciones dolorosas y sangrado.
*Una grieta en la piel que se puede observar cuando el área se estira ligeramente
*Estreñimiento

Fistula Anal:
Es una conexión anormal entre la superficie de la piel interna del canal del ano y la piel que rodea la región perianal.

Presenta:
*Dolor.
*Tumefacción.
*Irritación de la piel de alrededor del ano.
*Secreciones como pus.
*Fiebre.
*Malestar general
Regla de Goodsall:
Es una guía para hallar el orificio interno de una fístula lo cual es esencial para la eleccipon del tratamiento quirúrgico. Se traza una línea imaginaria transversal que pase por el centro del orificio anal. 
 Los orificios Externos y Anteriores a la línea siguen un trayecto radial hacia la cripta afectada.  En los orificios Externos Posteriores a la línea, la fístula sigue una cuerva y penetra en el conducto anal a la altura de la lpinea posterior

Clasificación de los Abcesos Perianales:
Absceso Perianal: Es la manifestación más común. Éste se forma cuando el pus se disemina hacia  abajo entre los 2 esfínteres y se presenta como un abultamiento eritematoso sensible en el borde anal.

Absceso Isquiorrectal: Si la expansión del absceso es hacia la fosa isquiorrectal. Estos abscesos pueden ser muy grandes, rara vez son visibles y se palpan en el tacto rectal como un abultamiento hacia arriba del puborrectal.

Absceso Interesfinteriano: Permanece confinado entre dos capas del esfínter anal. El único síntoma puede ser el dolor anal.

Absceso Submucoso: Se ubican basicamente entre los esfinteres externos e internos. Refieren pujo  rectal y un dolor alto en el canal anal. Este dolor es profundo, constante, intenso.

Abscesos Supraelevadores: Se forman cuando un absceso interesfinteriano o isquirrectal se expande hacia arriba. Son raros (< 5%). Si se involucran los tejidos pararrectales sobre el suelo pélvico, se produce un absceso pararrectal.

Patologías:
Prolapso Rectal: La procidencia o prolapso rectal ocurre cuando el tejido que recubre el recto se cae o sobresale a través de la abertura anal.

Seno Pilonidal: Es un quistes proximo alpliegue intergluteo, que frecuentemente contiene piel y restos.
Adenoma Velloso: Es el pólipo más raro, más grande y con mayor poder de malignización. 
Carcinoma Rectal:
Es un carcinoma maligno que abarca toda la zona colo-rectal del intestino grueso y se desarrolla primeramente en el colon, a partir de la formación de pólipos benignos adenomatosos o displasias. Este desarrollo anormal de pólipos crece y sus células sufren una alteración en su forma, lo que las lleva a convertirse en un cáncer.

martes, 16 de agosto de 2011

EXAMEN GENITALES EXTERNOS MASCULINOS


El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:
  • el vello pubiano
  • el pene
  • el glande
  • el meato uretral
  • el escroto
  • los testículos
  • los epidídimos
  • los cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
  • Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
  • Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
  • Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
  • Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.
  • Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.
  • Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
    • Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.
    • Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.
    • Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.
    • Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.
      • Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
      • Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.
      • Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
      • Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.
      • Próstata.

        La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
        La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
        Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
        Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
        La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.
        Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

        miércoles, 10 de agosto de 2011

        genitales femeninos


        Genitales femeninos

        Exámen de Genitales Externos Femeninos.

        Conceptos de anatomía.

        En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

        Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio llamadovestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales).

         La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino

        El útero normalmente está en una posición de anteroversión,formando un ángulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas de Falopio

        Éstas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino ofondo de saco de Douglas.

        En el cuello uterino destaca un orificio externo, el orificio s cervical. El interior de este orificio cervical externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El orificio cervical puede tener una forma circular (en nulíparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).

        Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
        Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.

        Concepto  semiológico:

        fuente de la imagen: http://www.femenino.info/wp-content/uploads/examen_gyne_p.jpg


        Generalidades:
               I.            Buena Iluminación.
            II.            Buena Comunicación, Médico-Paciente.
         III.            Confort.
        IV.            Privacidad.
           V.            Preferible que la Px asista con un Acompañante.
        VI.            Confianza.
        VII.            Vejiga Vacía.

        Posiciones:


        fuente imag: http://3.bp.blogspot.com

        Inspección:
               I.            Vestíbulo.
            II.            Clítoris.
         III.            Orificio Uretral.
        IV.            Orificio Vaginal.
           V.            Himen.
        VI.            Hematocolpos.

        Observamos:
               I.            Forma y Desarrollo de Labios y Clítoris
            II.            Ulceraciones
         III.            Tumores Evidentes
        IV.            Condilomas
           V.            Irritaciones
        VI.            Cambios Coloración
        VII.            Zonas Blanquecinas
        VIII.            Cicatrices.

        Palpación:


          fuente de la imagen: http://4.bp.blogspot.com
               I.            Tacto Vaginal
            II.            Glándulas de Skene
         III.            Glándulas de Bartholino
        IV.            Palpación Bimanual
           V.            Palpación de Anexos
        VI.            Exámen de Espéculo
        Patologías Frecuentes:
        A.   Condilomas Acuminados
        B.   Carcinoma
        C.   Linfogranuloma venérico
        D.   Pólipo Cervical
        E.   Cervicitis Crónica.

        Infecciones más Frecuentes Causadas por:
        *Trichomonas Vaginalis
             -Flujo Vaginal Blanquecino
        *Candida Albicans
              -Asociada con Húmedad
        *Chlamydia Bacteriana
               -Flujo Vaginal Amarillento.
        Enfermedades Inflamatorias Pélvicas (EIP):
        *Endometritis:
        Inflamación o irritación del revestimiento del Utero.

        *Salpingitis:
        Inflamación aislada de las Trompas de Falopio.
        *Ooforitis:
        Inflamación de uno o ambos Ovarios.

        Causas:
        La mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) son causados por las mismas bacterias que llevan a las enfermedades de transmisión sexual (como la clamidia, gonorrea, micoplasma, estafilococo y estreptococo).

        Aunque la transmisión sexual es la causa más común de esta afección, las bacterias pueden penetrar en el organismo después de procedimientos ginecológicos, como la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), un parto, un Aborto espontáneo, un aborto electivo o terapéutico y una biopsia del endometrio.

        Presentan:
        Entre los síntomas más comunes de la EIP se pueden mencionar:
        *Secreción vaginal con color, consistencia u olor anormal
        *Dolor abdominal
        *Fiebre

        Otros síntomas inespecíficos que pueden verse en la EIP comprenden: 
        *Escalofríos
        *Sangrado o manchado menstrual irregular
        *Aumento del cólico menstrual
        *Ausencia de la menstruación
        *Aumento del dolor durante la ovulación
        *Relaciones sexuales dolorosas
        *Sangrado después de la relación sexual
        *Lumbago
        *Fatiga
        *Inapetencia
        *Náuseas con o sin vómitos
        *Micción frecuente
        *Micción dolorosa
        *Sensibilidad
        Embarazo:
        *Amenorrea
        *Signo de Hegar + (Cervix Ablandado)
        *Signo de Chadwick + (Tinte Azulado en Introito)

        Tumores Ováricos:
        *Cistadenoma Seroso
        *Cistadenoma Mucinoso
        *Endometrioma
        *Tumores Sólidos
        Torsión Ovárica:
        Es una emergencia en ginecología y resulta de una rotación espontánea del anejo sobre su pedículo vascular. Es una urgencia quirúrgica, ya que pone en peligro el ovario y puede incluso poner en peligro la vida de la paciente.
        Embarazo Ectópico:
         Es un embarazo anormal que ocurre por fuera de la útero. 

        sábado, 6 de agosto de 2011

        Semiologia quirurgica

        PERCUSION DEL ABDOMEN

        Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
        Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
        La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
        • si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
        • si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y
        • Palpación.

          Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
          Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Si se siente una masa, se debe precisar:
          • localización
          • tamaño
          • forma
          • consistencia
          • si es sensible a la palpación
          • si tiene latido
          • si se desplaza al palparla o con la respiración
          • Puntos dolorosos:

            Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
            • apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior
            • colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal
            • diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
            Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.

            Examen de las vísceras abdominales:

            Hígado:

            El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio. Al examinarlo se determina:
            • su límite superior
            • el borde inferior
            • la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)

              Examen del bazo:

              El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc. 

          SEMIOLOGIA QUIRURGICA

          EXAMEN DEL ABDOMEN

          Examen del abdomen.

          Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

          • colocar al paciente en decúbito dorsal
          • examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
          • disponer de una iluminación adecuada
          • tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
          • pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
          • exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
          • no olvidar de examinar las regiones inguinales
          • las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
          • Inspección.

            Conviene fijarse en lo siguiente:
            • la forma del abdomen
            • identificar áreas más prominentes o asimétricas
            • cicatrices
            • hernias
            • lesiones de la piel
            • presencia de circulación colateral
            • latidos
            • los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.
            • Hernias:

              La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja. Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.

              Auscultación.

              Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la práctica

          SEMIOLOGIA QUIRURGICA

          EXAMEN DEL TORAX

          Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformación es un hundimiento del esternón,pectum excavatum.
          Examen de los pulmones.
          Inspección. Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

          Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.
          Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
          Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

          Percusión. En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
          Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
          Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
          En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

          Auscultación. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
          Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
          1. Ruidos respiratorios normales.
            1. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.
            2. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.
            3. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.
            4. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
                                          Ruidos anormales


          I.  Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.
              1. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras.
              2. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).
                  1. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
                  2. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.
                  3. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.